To Err Is Human: Building A Safer Health System adalah sebuah laporan yang diterbitkan oleh oleh The Committee of Quality and Healthcare, Institute of Medicine pada tahun 1998. Naskah ini nampaknya sangat menggugah dan menginspirasi akademisi maupun pemegang kebijakan sistem kesehatan di berbagai belahan dunia. Sejak naskah tersebut diterbitkan, berbagai program dan penelitian terus dilakukan guna memperbaiki sistem pelayanan kesehatan yang ada.
Masyarakat dunia kesehatan makin menyadari bahwa kesalahan medis tidak selalu disebabkan oleh kesalahan ansich manusia. Manusia di manapun berada sangat mungkin melakukan kesalahan. Maka, sudah selayaknya bagi suatu organisasi kesehatan untuk menciptkan suatu sistem yang dapat mencegah kesalahan akibat human error. Organisasi kesehatan juga harus menghapus budaya blaming sehingga memungkinkan setiap orang dapat belajar dari kesalahan yang pernah terjadi dan mencegah kesalahan itu terulang kembali. Belajar dari kesalahan jauh lebih efektif untuk memperbaiki sistem dibanding menyalahkan orang yang terlibat dalam suatu kesalahan.
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang lebih aman artinya adalah membangun desain proses pelayanan yang memastikan bahwa pasien aman dari segala jenis kecelakaan selama atau terkait dengan mendapat pelayanan kesehatan. Pendekatan yang komprehensisf diperlukan guna mencapai tujuan tersebut. Keterlibatan pemerintah, organisasi kesehatan, masyarakat, pasien, dan keluarga juga diperlukan untuk bersama-sama mebangun budaya keselamat pasien.
Dalam laporan tersebut dijelaskan bahwa, keberhasilan membangun budaya keselatan pasien akan tercapai jika terdapat faktor-faktor pendukung yangs aling berinteraksi. Faktor internal organisasi kesehatan dan eksternal berinteraksi satu sama lain. Faktor eksternal meliputi ketersediaan materi dan alat untuk meningkatkan keselamatan pasien, kepemimpinan profesional yang kuat dan nyata, inisiasi legislatif dan regulasi yang ada, serta permintaan yang terus meningkat dari pelanggan terhadap keselamatan pasien.Adapun faktor internal organiasai terdiri dari kepemimpinan, budaya organisasi untuk mengenali dan belajar dari kesalahan, serta program keselamatan pasien yang efektif. Dari keseluruhan faktor tersebut, motivasi intrinsik dari provider pelayanan kesehatan adalah yang paling menentukan.
Dalam laporan tersebut, IOM merekomendasikan 4 pendekatan yang dapat dilakukan untuk meningkatkan budaya keselamatan pasien.
- membangun fokus nasional untuk menciptakan kepemimpinan, penelitian, alat, protokol, dan lain-lain untuk meningkatkan pengetahuan tentang keselamatan pasien
- mengidentifikasi dan belajar dari kesalahan melalui pelaporan yang segera baik atas instruksi maupun voluntir
- meningkatkan standar dan ekspektasi utnuk perbaikan keselamatan pasien melalui berbagai program yang melibatkan organisasi, kelompok purchasers, dan kelompok-kelompok profesional
- menciptkan sistem keselamatan di dalam organisasi pelayanan kesehatan dengan mengimplementasikan praktik-praktik yang aman dalam setiap pelayanan.
Referensi:
Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S.
Donaldson, Editors. (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Diakses dari http://www.nap.edu/catalog/9728.html pada 28 April 2007.